marca da bollo valore corrente

ALLEGATO 1 – Domanda unica:
di “Riconoscimento” ai sensi dell’art.10 Regolamento (CE) n. 183/2005
di “Registrazione” ai sensi dell’art.9 Regolamento (CE) n. 183/2005
Al Servizio Veterinario dell' Az.ULSS
							nr __________	di___________________________

QUADRO A – DATI ANAGRAFICI DELL’OPERATORE DEL SETTORE DEI MANGIMI
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________
		(indicare nome e cognome)
Luogo di nascita ____________________________________ Data _ _/_ _/_ _ _ _	sesso  M	 F
Cittadinanza ______________________ Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Residenza: Comune ________________________________________	Provincia ________
Via/Piazza ______________________________________________	N° _____ C.A.P. ______________
Tel. _______________________________	cell._________________________
fax _____________________________	e-mail ________________________________________
in qualità di:		titolare dell’impresa individuale			legale rappresentante
		(inizio rapporto _ _/_ _/_ _ _ _)
Ragione Sociale/Ente __________________________________________________________________________
P.IVA __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Sede legale: Comune _________________________________________________ Provincia ________
Via/Piazza _____________________________________________ N° _____ C.A.P. _______________
Tel. _________________ Fax _________________ e-mail ___________________________________
N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) ___________________ CCIAA di _______________	

QUADRO B – INDIRIZZO INSEDIAMENTO
    Insediamento produttivo (codice aziendale se presente) _____ | _____ | ______________
Comune ____________________________________________________________ Provincia ________
Via/Piazza _________________________________________	N° _____ C.A.P. ______________
Tel. _________________ Fax _________________ e-mail __________________________________	

QUADRO C – INTERMEDIARIO
    Intermediario ai sensi dell’art 17 del Regolamento (CE) n. 183/2005 e a tal fine
CERTIFICA
di non detenere i propri prodotti presso la sede dove intende svolgere attività commerciale oggetto dell’istanza di riconoscimento e che i prodotti che intende immettere in commercio soddisfano le condizioni previste dal Regolamento (CE) n 183/2005;
che l’attività di intermediario è esercitata presso la sede operativa sita in:
(codice aziendale se presente) _____ | _____ | ______________
Comune ____________________________________________________________ Provincia ________
Via/Piazza _________________________________________	N° _____ C.A.P. ______________
Tel. _________________ Fax _________________ e-mail __________________________________	

QUADRO D -CLASSIFICAZIONE ATECO
Classificazione ATECO: Si tratta della classificazione dell’attività secondo i codici denominati ATECO.
Codici Ateco: _______________    _______________    _______________    _______________    ______________	
QUADRO E – RICONOSCIMENTO
    Domanda di Riconoscimento ai sensi dell’art. 10 Regolamento (CE) n. 183/2005
CHIEDE
per il proprio insediamento indicato nel quadro B) ovvero come intermediato quadro C),
IL RILASCIO
dell’atto di “Riconoscimento” ai sensi del Regolamento (CE) n. 183/2005 art. 10, al fine dello svolgimento della/e attività indicate nella scheda dati della struttura (Allegato 3) parte integrante della presente istanza.	

QUADRO F – REGISTRAZIONE
    Registrazione ai sensi dell’art.9 Regolamento (CE) n.183/2005
DICHIARA
di esercitare ai sensi del Regolamento (CE) n.183/2005 art.5, la/e attività indicate nella scheda dati della struttura (Allegato 3) parte integrante della presente notifica/istanza.
 di possedere i requisiti di cui all’Allegato I al Regolamento (CE) n. 183/2005, quale esercente le attività elencate all’art. 5, comma 1 del Regolamento medesimo,oppure:
 di possedere i requisiti di cui all’Allegato II, Regolamento (CE) n. 183/2005, quale esercente le attività elencate all’art. 5, comma 2 del Regolamento medesimo.	

QUADRO G – IDENTIFICAZIONE
    Identificazione ai sensi art 17 comma 1, lettera c del regolamento (CE) n. 767/2009
contestualmente alla segnalazione di registrazione
CHIEDE
l’attribuzione del numero di identificazione di cui all’art.17, comma 1, lettera c) Reg. (CE) n.767/2009, per gli importatori e/o produttori di mangimi composti conto terzi.	

Al tal fine allega come parte integrante della presente richiesta:

•	scheda dati della struttura (Allegato 3);
•	planimetria dell’impianto, datata e firmata dal richiedente, in scala adeguata, preferibilmente 1/100;
•	relazione tecnico-descrittiva, datata e sottoscritta dal richiedente, delle attività che vengono svolte e delle caratteristiche strutturali, funzionali e procedurali dell’impianto in riferimento al regolamento in oggetto;
•	copia del piano aziendale di controllo della qualità;
•	dati anagrafici e qualifica del responsabile della produzione;
•	dati anagrafici e qualifica del responsabile del controllo di qualità;
•	verbale di sopralluogo (non necessario se l’operatore esercita solo attività di intermediario o attività soggette alla sola registrazione);
•	fotocopia documento d’identità del sottoscrittore.

Luogo ____________________	data __ __/__ __/__ __ __ __

										In fede
										(firma per esteso e leggibile)

		firma ____________________________________

Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del DPR 445/2000, in caso di dichiarazione mendace, per reati di falsità in atti e uso di atto falso, nonché ai sensi dell’art. 75 del DPR 445/2000, della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti ad un provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera, dichiara ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 48 del D.P.R. 28.12.2000, n.445, che i dati anagrafici e le dichiarazioni rese corrispondono al vero.

data __ __/__ __/ __ __ __ __ 		firma ____________________________________

Autorizza per gli effetti del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 codesta P.A. al trattamento dei propri dati personali, a cura  del personale assegnato all’ufficio dell’ Az. ULSS preposto alla conservazione delle notifiche ed all’utilizzo delle stesse per il procedimento di registrazione.
data __ __/__ __/ __ __ __ __ 		firma ____________________________________

ALLEGATO 2 – Modello unico di variazione:

di “Riconoscimento” ai sensi dell’art.10 Regolamento (CE) n. 183/2005
di “Registrazione” ai sensi dell’art.9 Regolamento (CE) n. 183/2005

Al Servizio Veterinario dell' Az.ULSS
							nr __________	di___________________________

QUADRO A – DATI ANAGRAFICI DELL’OPERATORE DEL SETTORE DEI MANGIMI
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________
		(indicare nome e cognome)
Luogo di nascita _____________________________________ Data _ _/_ _/_ _ _ _	sesso  M	 F
Cittadinanza _______________________ Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Residenza: Comune ______________________________________________	Provincia _______
Via/Piazza ______________________________________________	N° _____ C.A.P. ______________
Tel. _______________________________	cell._________________________
fax _____________________________	e-mail ________________________________________
in qualità di:		titolare dell’impresa individuale			legale rappresentante
		(inizio rapporto _ _/_ _/_ _ _ _)
Ragione Sociale/Ente __________________________________________________________________________
P.IVA __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Sede legale: Comune _________________________________________________ Provincia ________
Via/Piazza _____________________________________________ N° _____ C.A.P. _______________
Tel. __________________ Fax _________________ e-mail ___________________________________
N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) ____________________ CCIAA di ______________
compilare sempre con i nuovi dati anagrafici	

QUADRO B – INDIRIZZO INSEDIAMENTO
    Insediamento produttivo (codice aziendale) _____ | _____ | ______________
Comune ____________________________________________________________ Provincia ________
Via/Piazza _________________________________________	N° _____ C.A.P. ______________
Tel. __________________Fax __________________e-mail  __________________________________	

QUADRO C – INTERMEDIARIO
    Intermediario ai sensi dell’art 17 del Regolamento (CE) n. 183/2005 e a tal fine
(codice aziendale) _____ | _____ | ______________
Comune ____________________________________________________________ Provincia ________
Via/Piazza _________________________________________	N° _____ C.A.P. ______________
Tel. __________________Fax __________________e-mail  __________________________________	

QUADRO D -CLASSIFICAZIONE ATECO
Classificazione ATECO: Si tratta della classificazione dell’attività secondo i codici denominati ATECO.
Codici Ateco: _______________    _______________    _______________    _______________    ______________	

Comunica per lo stabilimento indicato nel quadro B ovvero come intermediario, già
    in possesso di “Riconoscimento” ai sensi dell’art.10 Reg.(CE) n.183/2005,
 N.___________ rilasciato in data __ __/__ __ /__ __ __ __ 
    registrato ai sensi dell’art.9 Reg. (CE) n.183/2005
le seguenti variazioni:	

QUADRO E – VARIAZIONI ANAGRAFICHE
DETTAGLIO VARIAZIONI ANAGRAFICHE	

   	1) L’AGGIORNAMENTO DEI DATI ANAGRAFICI secondo i nuovi dati aggiornati già indicati nel frontespizio
(ad es.: variazione legale rappresentante, sede legale che non comporta il trasferimento dell’attività, denominazione che non comporta modifica del codice fiscale dell’azienda che esercita l’attività, compresa la variazione toponomastica)	
   	2) IL CAMBIO DELLA RAGIONE SOCIALE:
Dalla ditta: _______________________________________________________________________________
P.IVA	 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __       Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Sede legale: Comune __________________________________________________Provincia _____________
Via/Piazza ______________________________________________ N° _____ C.A.P. ____________________
alla ditta indicata nel frontespizio della presente istanza per:
⎕cessione/affitto d’azienda	⎕ altro (specificare) ____________________________________________	

QUADRO F –MOFIFICHE PRODUTTIVE
DETTAGLIO VARIAZIONI IMPIANTISTICHE/PRODUTTIVE/STRUTTURALI	
   	3) CHE HA APPORTATO LE SEGUENTI MODIFICHE:
specificate nella relazione tecnica e nella scheda dati della struttura (Allegato 3)
 strutturali                       impiantistiche                           produttive
•	in quanto soggetto riconosciuto le variazioni non comportano modifiche dell’atto di riconoscimento;
•	le modifiche apportate determinano la revoca dell’atto di riconoscimento;
•	le modifiche comunicate richiedono il rilascio dell’atto di riconoscimento;
•	che le modifiche riguardano attività soggette a registrazione ai sensi dell’art.9 Regolamento 
(CE) n.183/2005
DICHIARA
di esercitare ai sensi del Regolamento (CE) n.183/2005 art.5, la/e attività indicate nella scheda dati della struttura (Allegato 3), parte integrante della presente notifica/istanza.
	di possedere i requisiti di cui all’Allegato I al Regolamento (CE) n. 183/2005, quale esercente le attività elencate all’art. 5, comma 1 del Regolamento medesimo, oppure:
	di possedere i requisiti di cui all’Allegato II, Regolamento (CE) n. 183/2005, quale esercente le attività elencate all’art. 5, comma 2 del Regolamento medesimo.	
   	4) DI SVOLGERE L’ATTIVITA’ DI INTERMEDIARIO ai sensi dell’art 17 del Regolamento (CE) n. 183/2005
e a tal fine
CERTIFICA
•	di non detenere i propri prodotti presso la sede dove intende svolgere attività commerciale oggetto dell’istanza di riconoscimento;
•	che i prodotti che intende immettere in commercio soddisfano le condizioni previste dal Regolamento (CE) n 183/2005.	

QUADRO G – IDENTIFICAZIONE (SOLO PER IMPRESE REGISTRATE)
RICHIESTA/REVOCA NUMERO DI IDENTIFICAZIONE	
   	5) LA RICHIESTA DEL NUMERO IDENTIFICAZIONE ai sensi art 17 c.1, lett. c del Reg. (CE) n. 767/2009
In qualità di soggetto di soggetto già registrato ai sensi dell’articolo 9 del Reg. (CE) n. 183/2005
CHIEDE
l’attribuzione del numero di identificazione di cui all’art.17, comma 1, lettera c) Reg. (CE) n.767/2009, per gli importatori e/o produttori di mangimi composti conto terzi.	
   	6) LA REVOCA DEL NUMERO DI IDENTIFICAZIONE NR: _________________________________
rilasciato ai sensi dell’art.17, comma 1, lettera c) Reg. (CE) n. 767/2009	

QUADRO E -CLASSIFICAZIONE ATECO
CESSAZIONE ATTIVITA’	
   	7) LA CHIUSURA DELL’ATTIVITÀ D’IMPRESA: nello stabilimento indicato nel quadro B) ovvero l’attività di intermediario, in data __ __/__ __/ __ __ __ __	

Al tal fine allega come parte integrante della presente richiesta:

•	scheda dati della struttura (Allegato 3) nelle ipotesi 3), 4) 5) dei quadri F e G;
•	dichiarazione del comune attestante la variazione toponomastica, nell’ipotesi 1) del quadro E, se la variazione si riferisce a tale fattispecie;
•	documentazione notarile attestante il cambio della ragione sociale (contratto di cessione/affitto d’azienda, scissione, fusione etc.), nell’ipotesi 1) e 2) del quadro E;
•	planimetria dell’impianto, datata e firmata dal richiedente, in scala adeguata, preferibilmente 1/100, nell’ ipotesi 3), del quadro F, qualora la modifica ne comporti l’aggiornamento;
•	relazione tecnico-descrittiva, datata e sottoscritta dal richiedente, delle attività che vengono svolte e delle caratteristiche strutturali, funzionali e procedurali dell’impianto in riferimento al regolamento in oggetto, nelle ipotesi 3), 4) 5) dei quadri F e G;
•	copia del piano aziendale di controllo della qualità;
•	dati anagrafici e qualifica del responsabile della produzione;
•	dati anagrafici e qualifica del responsabile del controllo di qualità;
•	verbale di sopralluogo, nell’ipotesi 3 del quadro F se la modifica è oggetto di riconoscimento;
•	fotocopia documento d’identità del sottoscrittore.

Luogo _____________________	data __ __/__ __/__ __ __ __

							In fede (firma per esteso e leggibile)
		firma ____________________________________

Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del DPR 445/2000, in caso di dichiarazione mendace, per reati di falsità in atti e uso di atto falso, nonché ai sensi dell’arti 75 del DPR 445/2000, della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti ad un provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera, dichiara ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 48 del D.P.R. 28.12.2000, n.445, che i dati anagrafici e le dichiarazioni rese corrispondono al vero.

data __ __/__ __/ __ __ __ __ 		firma ____________________________________

Autorizza per gli effetti del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 codesta P.A. al trattamento dei propri dati personali, a cura  del personale assegnato all’ufficio dell’ Az. ULSS preposto alla conservazione delle notifiche ed all’utilizzo delle stesse per il procedimento di registrazione.
data __ __/__ __/ __ __ __ __ 		firma ____________________________________

ALLEGATO 3 – scheda dati della struttura sita in:
Comune ____________________________________________________________ Provincia ________
Via/Piazza ______________________________________________	N° _____ C.A.P. _______________
TIPOLOGIA PRODUTTIVA: indicare la/le prevalente/i
    Produzione/Trasformazione	per autoconsumo	 SI	 NO
 Mangimificio	 Essiccatoio	 Mulino4	 Agromeccanici
 Stabilimento con produzione prodotti di origine minerale e chimico/industriale4
 Stabilimento di altre lavorazioni di sottoprodotti di origine non animale4
(specificare)	_____________________________________
    Centro di condizionamento additivi, premiscele e mangimi
    Centro di stoccaggio/deposito mangimi
    Commerciante al dettaglio3
    Commerciante all’ingrosso3 	 con merce	 senza merce
    Esclusivo trasporto alimenti per animali3
DETTAGLIO ATTIVITÀ
ambito riconoscimento
ai sensi Reg. (CE) n. 183/2005	ambito registrazione
ai sensi Reg. (CE) n. 183/2005	
Fabbricazione	
    additivi o prodotti all. IV capo 1	    additivi diversi  all. IV capo 1	
    premiscele con additivi all. IV capo 2	    premiscele con additivi diversi all. IV capo 2	
    mangimi composti con additivi all. IV capo 3	    mangimi diversi all. IV capo 3	
Commercializzazione	
    additivi o prodotti all. IV capo 1	    additivi e premiscele diverse all. IV capo 1 e 2	
    premiscele con additivi all. IV capo 2	    mangimi	
Trasporto	
	    conto proprio                       conto terzi	
	Nr. automezzi ______________	

TIPO DI PRODUZIONE
Tipo produzione	Quantità (Kg/Anno)	Quantità (Ton/Anno)	
Materie prime			
Mangime composto complementare			
Mangime composto completo			
Additivi in purezza			
Premiscele di additivi			
Mangime medicato			
Premiscele medicate			
Prodotti intermedi			
Altro			
Capacità produttiva 	(Kg/ora)	_______________	(Ton/ora)	_______________
ELENCO SPECIE DI DESTINAZIONE
    Bovini da carne	    Bovini da riproduzione	    Vitelli a carne bianca	
    Ovi-caprini	    Suini	    Equidi	
    Polli	    Ovaiole	    Tacchini	
    Altri avicoli	    Conigli	    Animali da compagnia	
    Specie ittiche	    Altre specie (specificare)	_____________________________	
    Specie non predefinita		
Linea produzione unica	    SI	    NO

Luogo _____________________data __ __/__ __/__ __ __ __
							In fede (firma per esteso e leggibile)
		firma ____________________________________

Note per la compilazione della scheda dati della struttura (Allegato 3)
TIPOLOGIA PRODUTTIVA
Scegliere obbligatoriamente la tipologia produttiva principale, non le attività accessorie, per es. se lo stoccaggio/deposito mangimi è funzionale esclusivamente ai prodotti dell’attività scelta, allora è attività accessoria rispetto alla Produzione/Trasformazione:
1.	Produzione/Trasformazione, se viene scelta questa tipologia indicare obbligatoriamente se “per autoconsumo” (campo ad opzione Si/No)
Nel caso in cui l’attività di “produzione/trasformazione” sia NON per autoconsumo, specificare obbligatoriamente se si tratta di:
•	Mangimificio in questo caso indicare obbligatoriamente il dettaglio attività.
•	Essiccatoio, di prodotti destinati all’alimentazione animale.
•	Mulino, di prodotti destinati all’alimentazione animale.
•	Agromeccanici, da censire solamente nel caso in cui non siano già censiti come produttori primari. Con agromeccanici s’intende l’attività fornita a favore di terzi con mezzi meccanici per operazioni colturali compreso il conferimento dei prodotti agricoli ai centri di stoccaggio e all’industria di trasformazione.
•	Stabilimento con produzione prodotti di origine minerale e chimico/industriale, di prodotti destinati all’alimentazione animale.
•	Stabilimento di altre lavorazioni di sottoprodotti di origine non animale, nel caso di strutture che producono/trasformano prodotti di origine NON animale destinati all’alimentazione animale (es. polpe di barbabietole, cruschello, bucce di soia ecc.)
2.	Centro di condizionamento addittivi, premiscele e mangimi, nel caso si trattino prodotti diversi da quelli riportati nell’allegato IV del reg. CE 183/2005.
3.	Centro di stoccaggio/deposito mangimi, da non confondere con lo stoccaggio di prodotti primari che segue le modalità di censimento dei produttori primari
4.	Commercio al dettaglio se viene scelta questa tipologia indicare obbligatoriamente il dettaglio attività
NB. Il commercio di pet food al dettaglio non è oggetto di registrazione ai sensi del Reg. (CE) n. 183/2005, quindi il commerciante al dettaglio di solo pet food non deve essere censito con la presente attività produttiva.
5.	Commercio all’ingrosso indicare se “con merce” o “senza merce” (es. mediatore o agente e-commerce ecc.) e il dettaglio attività
6.	Esclusivo trasporto alimenti per animali indicare obbligatoriamente il dettaglio attività.
N.B. Il Servizio Veterinario dovrà censire in Banca Dati l’attività Autorimesse – AUT e non l’attività Alimenti per animali - ALA

DETTAGLIO ATTIVITÀ
Indicare obbligatoriamente il dettaglio di fabbricazione, commercializzazione, trasporto dell’attività riconosciuta o registrata ai sensi del Reg.CE 183/2005 nel caso in cui la tipologia produttiva selezionata sia “Mangimificio”, “Commerciante al dettaglio”, “Commerciante all’ingrosso”, “Esclusivo trasporto alimenti per animali”:
TIPO DI PRODUZIONE
Compilare obbligatoriamente il/i tipo/i di produzione della struttura scegliendolo/i tra quelli proposti e specificando le relative quantità annualmente prodotte in Kg o Ton.
Capacità produttiva (Kg/ora o Ton/ora – specificare l’unità di misura): indicare la capacità produttiva della struttura espressa in Kg/ora o Ton/ora.
ELENCO SPECIE DI DESTINAZIONE
Indicare obbligatoriamente le specie di destinazione del prodotto scegliendola tra quelle elencate.
“Specie non predefinita” è utilizzabile solo se NON è stato selezionato “Mangimificio”
Linea produzione unica: campo obbligatorio ad opzione Si/No.