ALLEGATO III ALL’AVVISO – SCHEDA REFERENZE PROFESSIONALI
(da compilarsi per ogni opera e da allegare all’istanza di iscrizione)

INFORMAZIONI GENERALI DEL SERVIZIO	
committente		
TITOLO		
Periodo di esecuzione del servizio		
Importo COMPLESSIVO DELL’OPERA		
IMPORTO DEL SERVIZIO		
Data di approvazione/validazione (per i progetti)		
RUOLO svolto nell’esecuzione del servizio		

Servizi di  progettazione	Barrare riquadro  per l’attività svolta
 	Barrare riquadro  per l’attività svolta
	Barrare riquadro  per l’attività svolta
 	Barrare riquadro  per l’attività svolta
	
Categ.	Oggetto	Fattibilità	Progetto preliminare	Progetto definitivo	Progetto esecutivo	
A	A1	 	 	 	 	
	A2	 	 	 	 	
B	B 1	 	 	 	 	
	B 2	 	 	 	 	
	B 3	 	 	 	 	
	B 4	 	 	 	 	
	B 5	 	 	 	 	
C	C 1	 	 	 	 	
	C 2	 	 	 	 	
D	D 1	 	 	 	 	
	D 2	 	 	 	 	
	D 3	 	 	 	 	
E	E 1	 	 	 	 	
	E 2	 	 	 	 	
	E 3	 	 	 	 	
F	F 1	 	 	 	 	
	F 2	 	 	 	 	
	F 3	 	 	 	 	

Attività T. A. 1	 	
Categ.	Oggetto	Barrare riquadro 	
			
G	G	 	
H	H 1	 	
	H 2	 	
I	I 1	 	
	I 2	 	
	I 3	 	
	I 4	 	
J	J	 	
K	K 1	 	
	K 2	 	
	K 3	 	
	K 4	 	
L	L	 	
M	M	 	
N	N1	 	
	N2		
O	O	 	
P	P	 	
Q	Q	 	
R	R	 	
S	S	 	
T	T 1	 	
	T 2	 	
	T 3	 	
U	U	 	
V	V1	 	
	V2	 	
Z	Z	 	

AUTOCERTIFICAZIONE DEL PRESTATORE DEL SERVIZIO

Nome e cognome	Firma autografa	Data	

 Attività tecnico amministrative connesse alla progettazione