Ai Servizi Veterinari dell’Azienda ULSS n……………………………..
Ufficio Anagrafe Canina

Modulo di Denuncia in Anagrafe Canina Regionale

Il presente modulo deve essere attentamente compilato nei campi di interesse e firmato

•	Trasferimento
•	Smarrimento/furto 
•	Decesso
•	Passaggio di proprietà
•	Iscrizione cane non presente in Anagrafe Canina Regionale 	Cane, gatto, furetto identificato con microchip n°

Applicare un adesivo con codice a barre del microchip o allegare copia del certificato d’iscrizione all’anagrafe canina regionale
Applicato in data     _____ / _____ / __________
Da utilizzare in caso di iscrizione contestuale dell’animale

Il/La sottoscritto/a	_________________________________________________________________________
nato/a	__________________________________	Prov.	_______	il	_____ / _____ / __________
residente a	_________________________________________________________________	Prov.	________
in Via	_______________________________________________________________________________________
Telefono	_______ / ______________________	Cellulare       _______ / _______________________
e-mail	______________________________________________________________________________________

codice fiscale	

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

la seguente variazione anagrafica del cane/gatto/furetto:

F

M        

nome	_______________________________________________	nato il	_____ / _____ / __________
sesso		razza	___________________________________________________________________
taglia	________________________	colore mantello	__________________________________________
pelo	________________________	segni particolari	__________________________________________

•	Trasferimento		al seguito del proprietario (vedi indirizzo sopraindicato),
		a nuovo indirizzo diverso da quello del proprietario indicare:
Indirizzo del cane	________________________________________________________________________
Città	_____________________________________________________________	Prov.	_________
•	Smarrimento/furto	data	_____ / _____ / __________	in località	_______________________
•	Decesso		data	_____ / _____ / __________

IN CASO DI PASSAGGIO DI PROPRIETÀ
•	Passaggio di proprietà	data	_____ / _____ / __________
al Sig. _____________________________________________________________________________________
nato/a	__________________________________	Prov.	_______	il	_____ / _____ / __________
residente a	__________________________________________________________	Prov.	________
in Via	_________________________________________________________________________________
Telefono	_______ / ______________________	Cellulare	_______ / ______________________
e-mail	_________________________________________________________________________________

codice fiscale	

Data	_____ / _____ / __________	Firma del proprietario cedente___________________________
Tipo e n° documento d’identità	_____________________________________________________
(se la firma non è apposta in presenza dell’operatore ricevente allegare copia del documento d’identità)
Data	_____ / _____ / __________	Firma del nuovo proprietario_____________________________
Tipo e n° documento d’identità	_____________________________________________________
(se la firma non è apposta in presenza dell’operatore ricevente allegare copia del documento d’identità)
DICHIARA INOLTRE:
di essere a conoscenza dell’obbligo di comunicare al Servizio Veterinario:
•	la nascita di eventuali cuccioli entro i primi due mesi di vita,
•	il trasferimento, il passaggio di proprietà, lo smarrimento/furto, il decesso dell’animale entro 15 giorni dall’avvenimento,
e delle sanzioni previste dall’art. 20 della L.R. 60/93 in caso di inadempimento.
Data	_____ / _____ / __________	Firma del dichiarante	_______________________________________
Tipo e n° documento d’identità	_____________________________________________________
(se la firma non è apposta in presenza dell’operatore ricevente allegare copia del documento d’identità)
PARTE RISERVATA AL SERVIZIO VETERINARIO	
Data	_____ / _____ / __________	
Firma dell’operatore ricevente	______________________________________________
Timbro dell’ufficio ricevente	______________________________________________

Informativa sul trattamento dei dati personali
Ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, recante: “Codice in materia di protezione dei dati personali”, il trattamento dei dati conferiti sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Quindi, ai sensi dell’art. 13 del D. L.vo 196/2003, La informiamo di quanto segue:
- Finalità del trattamento: i dati forniti saranno trattati per le finalità inerenti e conseguenti alla gestione dell’Anagrafe canina regionale.
- Natura del conferimento dei dati. Il conferimento è obbligatorio ai fini della normativa vigente.
- Ambito di diffusione dei dati: i dati non sono soggetti a diffusione.
Diritti di cui all’art. 7 del D. L.vo n. 196/2003: il Codice in materia di protezione dei dati personali conferisce all’interessato specifici diritti, tra i quali: 
a) ottenere dal Titolare del trattamento la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelleggibile;
b) avere conoscenza dell’origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento;
c) ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l’aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l’integrazione dei dati; d) opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso.
Titolare del trattamento: il Titolare del trattamento, nei confronti del quale possono essere fatti valere i diritti di cui sopra, è la l’Azienda Ulss in intestazione, nella persona del suo legale rappresentante.
							Firma _____________________________________________________________